ZiekenhuisForum

Algemeen => Oproepen => Topic gestart door: Vanessa op 28 augustus 2005, 13:48:42



Titel: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vanessa op 28 augustus 2005, 13:48:42
Hallo allemaal,

Op onze afdeling intensieve zorgen willen we een manier bedenken om medicatiefouten op te sporen en te registreren. Daarom deze vraag; hoe gebeurd dit in jullie ziekenhuizen?

Groetjes

Vanessa


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Paul SEH op 29 augustus 2005, 05:34:57
Als er fouten zijn gemaakt dan wordt dat gemeld via een FONA melding. Daar wordt het dus ook geregistreerd.


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vanessa op 30 augustus 2005, 21:38:21
Ziekenhuizen in nederland doen dus geen enkele preventieve metingen? melden alleen als de patient schade ondervond? hier in belgie sporen we transcriptiefouten enzomeer op en zijn ziekenhuizen verplicht preventief te werken


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Paul SEH op 31 augustus 2005, 16:50:25
In ons ziekenhuis doen we dat voor zover ik dat weet nog niet. Mischien dat het in de toekomst wel gaat gebeuren.


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vanessa op 3 september 2005, 16:13:42
Lijkt me toch beter voor de veiligheid


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Jaix op 15 september 2005, 02:19:45
hier word het ook alleen via een FONA geregistreerd.. wat er verder meee gedaan word..


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: ic-pleeg op 19 september 2005, 19:03:52
Ik heb mijn kwaliteitsverbetertraject voor de IC-opleiding geschreven over medicatieverstrekking en -verantwoording.

Uit de literatuur blijkt dat, hoewel het door diverse (Amerikaanse) onderzoeken wordt aanbevolen, we in Nederland nog steeds geen systeem hebben voor het opsporen en registreren van medicatiefouten. Volgens mij zijn ze in het azM met een proef hiervoor bezig, dit weet ik echter niet zeker.

Feit blijft dat er jaarlijks in Nederland honderden doden vallen door medicatiefouten. Als je de getallen van het Amerikaanse onderzoek als richtlijn gebruikt betekend dit grofweg dat er in Nederland in 32% :o van de gevallen sprake is van transcriptiefouten (overschrijven dus).

Groetjes,

Danny


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vanessa op 21 september 2005, 09:27:36
Ja, ikzelf heb een werk geschrveen over medicatiefouten, waarvoor we op onze eigen afdeling registraties hielden. Ik denk dat men zich beter focust op preventie, als je weet hoeveel doden er jaarlijks vallen...


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: bertje op 22 september 2005, 21:13:48
Preventie ben ik met je eens, maar dan moet je wel eerst weten wat de gemaakt fouten zijn, anders kan je niet gericht intervenieren.
fouten met toedienen en voorschrijven worden bij ons geregistreerd. Heet een mip melding


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: peer99 op 30 oktober 2005, 16:43:54
Patricia van den Bemt, apotheker in Groningen/Friesland heeft hierover in 2002 een proefschrift geschreven. Meest voorkomende fouten zijn.... voorschrijffouten.

In mijn ervaring is dit zeer waar. Vervolgens gaan we medicatie dubbel checken, niet het voorschrijven maar het klaarzetten, terwijl 'onze' fouten juist tijdens verstrekken plaats vinden. En dan controleert niemand.

Gr.p


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vanessa op 11 november 2005, 17:15:52
Zeg Danny, is er een mogelijkheid dat ik je werk zou mogen lezen?

Vanessa


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vlekkie op 28 november 2005, 21:05:26
Bij ons is gestart met een pilot electronisch voorschrijven en delen. Hierbij moet verplicht een tweede verpleegkundige aanwezig zijn om te controleren of medicatie juist is gedeeld en gegeven. Verder wordt bij ons ook een MIP-melding gemaakt bij fouten, en bijna fouten.

Groetjes


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: peer99 op 30 november 2005, 18:58:28
Bij ons is gestart met een pilot electronisch voorschrijven en delen. Hierbij moet verplicht een tweede verpleegkundige aanwezig zijn om te controleren of medicatie juist is gedeeld en gegeven. Verder wordt bij ons ook een MIP-melding gemaakt bij fouten, en bijna fouten.

Groetjes

Mag ik hieruit concluderen dat jullie met twéé personen medicatie uitdelen?

Heavy !!

Gr.P


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Hans Anesthesie op 30 november 2005, 21:15:06
Tis net als Peer zegt. Bij ons op de IC maakt men de medicatie klaar en controleert het samen met een collega. vervolgens gaat men alleen de spuit (bijv.) opnieuw aanhangen. En DAAr gebeuren de fouten. Bijv. de nor aan de epiduraal koppelen om maar eens een foutje te noemen.
Of je dit kunt voorkomen? wakker zijn en blijven tijdens dit soort klusjes. het blijft mensenwerk. Misschien in de toekomst met barcode etiketten en pompen die dit lezen kun je een extra controle inbouwen...

Op de OK moeten we vaak acuut en snel medicatie spuiten...IV. Er is niemand die je controleert. de omloop weet nagenoeg niets van farmaca dus die kan je niet helpen. Anesthesist is hiervoor niet bereikbaar. Je moet dus gewoon je ogen openhouden en opletten. Je bent zelf verantwoordelijk. :-X


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Paul SEH op 2 december 2005, 05:34:53
En dat verhaal geldt ook voor de SEH.  8)


Titel: Re: registeren van medicatiefouten
Bericht door: Vlekkie op 2 december 2005, 11:08:33
Het is inderdaad zo dat op de afdelingen waar de pilot loopt de medicatie met z'n tweeën wordt gedeeld. Over een paar jaar krijgt de patient bij ons ook een polsbandje met een barcode. Het is dan de bedoeling dat bij het uitschrijven van recepten de arts ook de barcode scant. En bij het delen van de medicatie en het toedienen wordt ook de barcode gescand. Ik ben wel heel benieuwd wat het wordt als het electronisch medicatie delen in het ziekenhuis wordt ingevoerd. Wij hebben gewoonweg geen tijd om continu met z'n tweeën pillen te delen... Zal er toch een extra 'pillenzuster' bij moeten komen. :-\

Groetjes


ZiekenhuisForum | Powered by SMF 1.1 RC1.
© 2001-2005, Lewis Media. Alle rechten voorbehouden.