Palliatieve sedatie

[Peter.long]

De laatste tijd is er af en toe het onderwerp 'palliatieve sedatie' in het nieuws geweest. Nu kom ik hiermee op de longafdeling nog al vaak mee in aanraking.
Volgens vele politici e.d. verschuilen de artsen zich achter deze vorm van sedatie in plaats van euthanasie.
Bij ons is er een duidelijk protocol over. Vele (benauwde, angstige, met veel pijn) patienten starten met een morfinepomp (50 mg morfine + 45 cc NACL), die verhoogd wordt door middel van verdubbeling, gaat het op deze manier niet, wordt er overwogen, en vaak gestart met het zogenoemde 'slaapprotocol', door middel van dormicum, te beginnen met stand 1.0, en het per 1 - 2 uur evalueren en verdubbelen tot het gewenste resultaat is behaalt. Vocht toediening is medisch zinloos, aldus de maatschap.
Toch zie ik bij ons weleens dat een arts het anders wil, door bijvoorbeeld de morfine te stoppen enz. Hoe is het bij jullie, hebben jullie er een duidelijk protocol over?
Het protocol bij ons is samengesteld door de maatschap longartsen in combinatie met de KNMG-richtlijn. Maar er zijn soms toch wel verschillen te zien.
Ik ben dus benieuwd of er veel verschillen tussen ziekenhuizen zijn. Gebruiken jullie de volgende richtlijn?

Richtlijn volgens KNMG:
http://www.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R163564411784179

[Jos Kaldenhoven]

Peter,

Wordt bij jullie de medicatie iv of sc gegeven? Andere vraag: waarom wordt de morfine soms gestopt als er tot palliatieve sedatie wordt overgegaan? Is dan de pijn/benauwdheid plotseling weg?

[Peter.long]

Medicatie wordt allereerst s.c gegeven, tot 6-8 x dgs 2,5 mg, als het niet voldoende is wordt gestart met de morfine pomp.

Maar de morfinepomp wordt normaal gesproken niet gestopt, ik had dit toevallig vorige week met een longarts, die het protocol niet goed kende, die wilde hem stoppen, dit uiteraardt niet gedaan! volgens protocol wordt morfinepomp gehandhaafd bij start dormicum.

[Ricardo]

morfine wordt bij ons altijd eerst sc. gegeven max 6x daags 10 mg. Bij onvoldoende effect wordt er gestart met morfine i.v. (50mg in 45cc NACL) Als er besloten wordt dat de patiënt ook aan de dormicum pomp gaat starten wij deze op st. 1.0 (volgens protocol tenzij arts anders afspreekt)deze mag elk uur worden verhoogd tot dat het gewenste resultaat behaalt wordt. De morfine pomp blijft dan wel gehandhaaft maar wordt vaak wel afgebouwd naar een lagere stand. Dit wordt met name gadaan als er besloten wordt dat de patiënt diep gesedeerd wordt.

[bertje]

Het toedienen van morfine heeft NIETS met palliatieve sedatie te maken! Morfine is in de eerste en laatste plaats een pijnstiller. Artsen die hiermee starten met als argument iemand te sederen zouden de KNMG richtlijn nog eens moeten bekijken. Sederen doe je met dormicum. De combinatie is niet m.i onwenselijk. Ik heb veel door morfine hallucinerende patienten gezien, als je die dormicum geeft kun je niets meer observeren bij die patienten en bezorg je ze wellicht een akelig levenseinde.
Artsen die met morfine en dormicum te sederen verstaan hun vak niet, verpleegkundigen die dit toelaten
, tja....

[Peter.long]

@ bertje, het is idd niet zo dat je met morfine sedeert, maar de terminale zorg gaat ook in fase, als iemand flink benauwd is start je niet gelijk met dormicum.
Dan begin je met morfine om die symptomen te behandelen, lukt dat niet met die mogelijkheid, kun je sedatie overwegen met dormicum,

Het gaat er dan niet om dat je met morfine sedeert, maar een patient heeft dan vaak al een morfinepomp, zodat dat er wel bij komt kijken, van wat doe je daarmee.
Dus in die zin heeft morfine zeker wel iets met palliatieve sedatie van doen!

[Wurmie]

Morfine wordt inderdaad niet gestart ter sedatie, maar heeft wel degelijk een sederende werking. Niet op het niveau van dormicum, maar onderschat morfine niet.

[Christian]

Een interessant onderwerp. Een goede scriptie hierover is hier te lezen: http://www.uitvaart.nl/docs/IntermediairAfstudeerscriptie.doc  Een absolute aanrader.
En over de morfine: Uit een onderzoek dat is uitgevoerd in 2001 blijkt dat in 27% van de onderzochte gevallen van terminale sedatie alleen morfine werd gebruikt. Nu zijn we zeven jaar verder en mogen we wel hopen dat ondertussen bekend is dat er gesedeerd moet worden met Dormicum.
Ik merk op mijn afdeling dat mensen in eerste instantie kiezen voor euthanasie, maar als ze meer horen over palliatieve sedatie gaan ze daar toch meer voor voelen. Ik snap een arts ook wel die liever sedeerd dan euthaniseerd. Ook voor de verpleging vind in sederen wat humaner. Het idee om naar je werk te gaan met de gedachte: om 9 uur overlijdt patiënt X is best apart, zoniet redelijk schokkend. Dat heb ik in ieder geval zelf zo ervaren toen er recent iemand werd geëuthaniseerd, evenals mijn collega's.

[Peter.long]

Ja dat lijkt me inderdaad heel apart. Die link is inderdaad een aanrader, ik heb al welleens gelezen via google! Wel duidelijk.

Heeft iemand van jullie trouwens ervaring met fluimicil toediening bij sedatie? Dit om reutelen tegen te gaan? Mijn ervaring is namelijk dat best veel mensen flink gaan reutelen onder sedatie.

[Fulltimer = Partimer]

Om het reutelen te verminderen moet je meer morfine geven.

Ik vind het zo jammer dat zo'n belangrijke laatste fase van iemands leven wordt bepaald door een protocol. Als wordt overeengekomen dat een patient geen kans op herstel meer heeft moet je deze laatste fase voor de patient en zijn naasten zo prettig mogelijk laten verlopen. 1x per uur of per 2 uur een pomp verhogen kan leiden tot ondraaglijk lijden. Beter is om per patient te bekijken hoe een en ander aangepakt gaat worden. Dat kan verschil geven in de medicatie-toediening. Op onze IC zetten we de midazolam en fentanyl soms op zeer hoge standen(20-50ml/uur) omdat de situatie dat vereist. Een andere keer weer gebeurt dat niet en geven we morfine in lage stand omdat dat afdoende is. Waar het om gaat is zorgdragen voor een, voor de patient acceptabel levenseinde. En dat betekent dat de arts daar even over mag nadenken en filosoferen met de patient, diens familie en de begeleidinde verpleegkundige.